何川医生的科普号

对于终末期髋关节骨关节炎、股骨头坏死、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎以及移位的股骨颈骨折等髋关节疾患，全髋关节置换手术是非常有效的治疗方法，它可以明显缓解病人疼痛，改善功能，使病人能够回复正常的工作和生活。由于全髋关节置换手术疗效良好，拥有极高的经济性价比，所以被评为“21世纪最成功的术式之一”。但是常规全髋手术的缺点是创伤比较大，病人回复时间长，由于手术要切开剥离较多肌肉，病人术后会数月内会有伤口疼痛，患肢肌肉力量下降、跛行的问题，同时由于担心人工髋关节脱位的风险，术后6周病人休息时不得不保持平卧位，而且有很多动作限制。瑞金医院关节外科何川主任在2014年引进国际最新技术，开展了Superpath微创全髋置换术，不仅手术切口长度不到常规切口一半，更关键是手术在肌肉间隙中进行，不切断损伤任何肌肉，使病人的损伤减少到最小，同时大大减少了术后脱位的风险。先期手术的病人术后均反映术后疼痛轻微，术后可以自主灵活下床，行走步态和关节恢复情况明显改善，康复时间缩短。这一微创技术的开展应用将造福许许多多髋关节疾患病人，使病人的手术体验变得更舒适，让换关节手术变得不再哪么“可怕”。常规全髋关节置换切口微创全髋置换切口

许多膝关节病变发展到晚期会照成软骨缺损、关节畸形、疼痛和功能障碍，需要人工关节置换治疗。临床上常常打比喻“就像牙齿坏了要装个牙套”。但实际上人工膝关节手术可不像装牙套简单，手术创伤比较大，病人痛苦大恢复慢。能否实施“精确打击”，仅仅置换坏掉的膝软骨而保留正常的软骨，就像那颗牙坏了就换那颗而不用换掉整排牙呢？这在关节外科称为部分置换手术又叫单髁膝关节置换。这种微创手术对病人选择、手术技术和器械要求非常高。瑞金医院关节外科从2006年开始进行相关基础研究和理论准备，于2009年率先在国内开展这一手术。至今已治疗超过350例病人。这一手术不仅切口小，而且可以为病人保留尽可能多的骨量，手术创伤和疼痛明显减少，随访发现与常规全膝关节置换手术相比，单髁置换病人的康复时间缩短3倍，而且术后病人关节活动度和自我感觉更好，有56%的病人在手术1年后甚至会忘记自己的膝关节做过手术。瑞金医院关节外科已经在近3年全国骨科年会和东方骨科大会连续报道在单髁膝关节置换方面的经验和研究成果，并有4篇相关论文发表。单髁膝关节置换已经成为瑞金医院骨科微创治疗特色中的重要组成部分，造福许许多多膝关节疾病患者。

关节炎是世界头号致残性疾病。截止2015年估计中国大陆的关节炎病人有1亿以上，而且随社会人口老龄化，患病人数还在不断增加。其中一部分病人的病情最终会进展至晚期，产生严重疼痛、关节畸形和功能障碍，影响病人生活。在这种时候，手术治疗是非常有效的治疗方法，它可以明显缓解病人疼痛，矫正畸形和改善功能，使病人能够恢复正常的工作和生活。以关节炎最常侵犯的髋、膝关节来说，全髋关节置换和全膝关节置换手术效果良好，拥有极高的经济性价比，所以被评为“21世纪最成功的手术方式”。 但是常规关节置换手术的缺点是伤口比较大，由于手术要切开剥离较多肌肉软组织，病人术后会数月内会有伤口疼痛、患肢肌肉力量下降和跛行，术后恢复正常生活和工作需要数月时间。近些年来随观念、技术和手术工具的发展，这些不足都得到了极大改进。首先是镇痛方式改进极大地减轻了术后疼痛，特别是术中混合药物伤口周围注射（又称鸡尾酒疗法）或神经根阻滞的应用，可以让病人在术后1、2天内基本不感觉疼痛。这些镇痛治疗在手术中完成，不增加病人创伤和痛苦，不影响术后康复，简便安全。再结合术后静脉和口服其它镇痛药物，可以帮助病人很好耐受关节手术后疼痛和进行康复锻炼。其次根据关节炎类型和损害部位进行针对性治疗，而不是统统全关节置换。这主要表现在膝关节炎治疗上，例如针对损害膝关节前内侧的骨性关节炎，可以仅置换内侧破坏的软骨部分，保留膝关节其余未损坏的软骨，或者还可以不换关节，而是通过截骨矫正的办法缓解关节疼痛。这样通过严格区分病人，使之获得最恰当的治疗，使手术创伤尽量减少。更值得高兴的是近年来微创技术的进步使关节手术的创伤大大减轻。例如在全髋关节置换术中直接前入路和直接上方入路微创手术的应用已经成熟，手术切口缩短到原常规切口一半不到，更关键是手术在肌肉间隙中进行，不切断损伤任何肌肉，使病人手术损伤减少到最小，同时大大减少了术后脱位的风险。另外还有近年来关节假体不断改进以及术后康复理念和手段也得到很大发展，这些进步一起使得晚期关节炎的手术治疗效果更好，让病人的手术体验变得更舒适，也让关节手术变得不再那么“可怕”。

在磁共振（MRI）检查室门口常常可以看到警示牌：不得佩戴金属物品入内。病人在接受MRI检查前，放射技师也会询问病人是否有金属内植物，如金属假牙、心脏血管支架、起搏器、人工关节、内固定钢板等。如果病人体内有不可拆卸的内植物，放射技师常常会拒绝给病人行MRI检查。这是因为MRI设备工作时会产生强磁场，会吸引铁磁性物体（主要是含有铁的金属）移动，如病人佩戴这类物品或体内有铁磁性内植物就可能造成伤害。其次是MRI扫描时发射的电磁波会使某些金属，如铝等，产热而导致周围组织温度升高，造成病人局部损害。最后由于金属物的存在，会在造成MRI信号丢失和扭曲，导致成像上金属伪影和金属物周围的图像失真，严重影响图像的判读。所以一些骨科医生或放射科医生把所有金属内植物均列为MRI禁忌症，一听到病人有金属内植物，立马拒绝给病人MRI检查。但众所周知，磁共振成像（MRI）具有优越的软组织对比能力、多维扫描能力以及无电离辐射的优势，是诊断骨骼肌肉系统疾患非常理想的工具，特别是对于一些如人工关节置换术后疼痛病例，常规影像学诊断不能提供足够信息的时候，我们又会想到MRI。是不是所有金属材料内植物都不能做MRI检查呢？安全性方面的研究已经证实一些金属材料可以进行MRI检查。钛金属及钛合金具有非磁性使由其构成的内植物可以安全进行MRI检查，甚至医生可以使用钛合金材质的手术工具在MRI检测下手术。其次尽管钴（cobalt ）具有铁磁性，但已证实钴铬合金（Cobalt-Chromium）磁性极低，可以安全进行MRI检查。另外研究证实带有铜圈的子宫节育环也可安全进行MRI检查，即使是在3T场强磁场中，含铜节育环既不会移动也不会发热。尽管某些不锈钢有极低的磁感应性，但由医用不锈钢制成的工具均可以在磁共振室内使用，而且已证实医用不锈钢材质的内植物进行MRI检查是安全的，但是由于医用不锈钢产生的MRI伪影极大，严重影像图像质量，因此不推荐对医用不锈钢内植物附近部位进行MRI检查。由于目前常用的人工关节材质不超出上述金属材料，因此人工关节置换术后均可以安全进行MRI检查。随着近年来MRI设备和技术的发展，特别是减金属伪影技术的发展，金属内植物存留局部的MRI成像清晰度大大提高，人工关节置换术后MRI诊断性应用也越来约广泛。已有报道对于评估假体周围骨溶解和磨损颗粒诱导的滑膜炎，MRI检查具有最高准确性，同时还对于评估关节周围软组织和血管神经结构具有独一无二的优势。本单位从2010年起开展人工关节术后进行MRI检查的研究，通过长期调试已经建立优化的减金属伪影MRI扫描程序，在临床应用中获得了较好的成像质量（图1,2）对临床相关疾患的诊治极有帮助，现已成为我院人工关节置换术后疼痛和\或功能障碍筛查病因以及人工关节翻修术前常规检查项目。术前MRI不仅能显示骨溶解、假体松动的疼痛原因（图3），而且能够显示关节周围假瘤形成及范围（图4），为翻修手术的设计和术前准备提供信息。这一技术也可应用于其它骨科内植物术后的检查，例如判定骨折内固定术后骨折愈合程度、是否有感染及髋部骨折术后是否有股骨头坏死等（图5）。总的来说，人工关节置换术术后和常规内固定术后行MRI检查是安全的。由于强磁场可能造成电子故障，故体内有心脏起搏器，佩戴电子耳蜗患者不宜行MRI检查。另外由于含铁磁性材料，体内有心脏支架和动脉夹的患者禁忌行MRI检查，佩戴含镍的金属假牙且不可拆卸的也不宜行MRI检查。无论如何，患者应该在做MRI检查前告诉放射技师自己体内内植物的类型和材质。